糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，也是糖尿病（DM）主要慢性并发症之一，随着DM的进展，30%～50%的患者可并发DN。近年来，全球范围内的糖尿病患者不断增加，导致DN的患病率大大提高，治疗难度显著提升。患病率的提升以及高额治疗费用对社会经济和居民生活质量产生了极大影响，因而对于糖尿病肾病发生机制及治疗方案的研究已成为亟待解决的问题。近年来，相关临床及实验研究显示，DN的发病受遗传因素、糖代谢异常、脂代谢异常、微循环障碍、细胞因子的作用、炎性反应作用、激肽释放酶-激肽系统等多种原因的影响。现在糖尿病治疗主要方式有合理调控血糖、血脂、血压，减轻炎症反应的发生发展，从而保护肾脏。因此，治疗并预防DN的发生、发展，已经成为现今治疗糖尿病的重要方向。
1 控制血糖
糖尿病的患者常伴随有高血糖，因而对血糖的控制是避免糖尿病本身及其并发症发生发展的基础途径。但是，对于老年患者和肾功能严重受损的患者，过血糖过于严格的控制将增加低血糖的风险，糖化血红蛋白控制在7.0%即可。对血糖进行严格控制，可明显改善DN进程，提高生存率。DN患者可选用相应降糖药或口服降糖药物，控制高血糖，减少相应糖基化终末产物的生成，降低肾脏受损的程度。
2 调控血压
大量研究显示，控制糖尿病患者的高血压状态，可明显减缓DN的发展，降低终末期肾病的发生率。合理、适当的血压控制（收缩压目标130mmHg）可以降低白蛋白尿的发生。高糖状态下，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强，可以选择性收缩出球小动脉，增高肾内跨膜压；提高内皮细胞通透性和降低基底膜滤过屏障负电荷，增加尿蛋白的排出；刺激TGF-生成，促进肾间质纤维化；加快活性氧生成、足突状细胞凋亡；增加肾脏近曲小管内Na-K-ATP酶，产生及阻止其运输从而导致其失活等[3]。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物是两种RAAS阻断剂，能够发挥保护作用。
3 调整脂代谢
高血脂可引起动脉硬化和肾损伤等。DN的早期血脂异常，以甘油三酯（TG）升高为主。低密度脂蛋白具有化学趋化和增加氧自由基产生的作用，能促进肾细胞间质纤维化改变、降低纤溶活性、增加血液黏滞度，加速肾小球内过氧化物阴离子的生成与肾小球毛细血管的血栓栓塞，增加血黏滞度，从而加快DN的进展。同时抑制粘附分子、细胞因子及趋化因子等的表达，延缓糖尿病肾病的进展。此外，非诺贝特等降血脂药物对低密度脂蛋白胆固醇的减少作用不明显，对三酰甘油减少和高密度脂蛋白胆固醇的增加明显，从而达到临床效用。
4 抗炎治疗
DN是一种炎症相关性疾病，肾脏固有细胞产生的转化生长因子β（TGF-β）、白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因α（TNF-α）等相关的炎性因子，这些炎性因子能放大炎症反应并引发肾小球硬化、肾小管间质纤维化等。抗纤维化剂，如吡非尼酮，为胶原合成抑制剂，具有抗炎、抗氧化和抗纤维化作用。TGF-β是致纤维化的重要因子，肾脏中以TGF-β1为主，它能够增加肾小球系膜细胞的合成，减少细胞外基质降解，促使DM患者的肾脏发生病变。
5 低蛋白饮食
低蛋白饮食（low-protein diet，LPD）不仅能够减少DN患者尿蛋白排泄、改善蛋白质代谢、减轻胰岛素抵抗，还能够延缓肾损害进展、改善碳水化合物代谢等。美国糖尿病协会（American Diabetes Association建议从Mogensen分期第4期开始给病人低蛋白饮食治疗，第4期即临床糖尿病肾病期。控制蛋白质的摄入量，可改善患者的蛋白质代谢，减轻患者的胰岛素抵抗、减缓肾小球的硬化程度，延缓肾功能减退。合理的低蛋白、麦淀粉代替主粮饮食，适量配合α-二酮酸，可避免氮质血症的发生，有利于提高胰岛素抵抗，降低甲状旁腺素水平，减缓肾病相关症状如蛋白尿的形成等。为保证能量供给和防止代谢紊乱，DN患者在从低碳水化合物和高蛋白饮食转为低蛋白饮食的过程中，要做到合理营养、均衡饮食，可以制定合理的低蛋白饮食食谱，避免营养不良等并发症的出现。患者也要保证对低蛋白饮食的依从性，使低蛋白饮食治疗能够顺利进行。
6 中医药治疗
DN是临床常见并且难治的疾病，中医药治疗具有方药加减灵活、安全性高等优势。王改勤等根据临床观察将此病分为4型：肝肾阴虚型、气阴两虚型、湿热内蕴型、阳虚血癖型。夏晶等将40例早期DN患者随机分为治疗组和对照组各20例，两组均控制饮食、降糖治疗等基础治疗，治疗组在此基础上口服益气养阴、化痰逐淤中药，1剂/d，连服8周。结果：治疗组总有效率为90%；对照组总有效率为55%。中医外治法在近年来比较有效的有中药灌肠和针刺疗法。其他中医药治疗方法有单味中药及其提取物治疗、中药熏洗治疗、联合胶囊治疗等。
7 生活方式的改变
生活方式的改变能有效改善血糖水平，辅助DN治疗的进行。其中包括禁止吸烟，限制蛋白质的摄入量，控制饮酒和加强体育锻炼等。饮酒过量也有较大的危害。同时，适度的体育运动可改善DM患者的血压、血脂、肥胖状态等。因此，保持一个良好的生活方式，如控制饮食、定期进行体育运动锻炼、改善饮食结构、控制体重增长、戒烟等，可辅助DN患者控制血糖、血压，减缓并发症的进展，在临床的辅助治疗等方面起着重要作用。
8 其他
有报道称，维甲酸（又称维A酸），在机体生长、发育、分化和凋亡过程中发挥重要作用，可在糖尿病早期发挥肾脏保护作用。此外，生活方式的改变如禁止吸烟和加强体育锻炼等，也可以减少DN进展的危险性，增加胰岛素敏感性，从而治疗DN。
9 总结与展望
随着不断深入进行的对DN发病机制、治疗方式等的研究，各种预防糖尿病，控制和延缓DN的治疗方法、治疗药物陆续出现，但大多数只能部分保护肾脏功能。目前研究的热点有晚期糖化终产物抑制剂、抗纤维化剂、氨基葡聚糖、新型抗炎药物等。对DN发病机制的各个环节，各个途径进行全面、彻底、完整、综合的治疗是今后的目标方向。虽然近年来许多学者对DN的治疗做了大量研究，但具体的全面的治疗方案仍未被完全阐明，因而，进一步研究DN的治疗方案，寻找一种治疗、预防或延缓DN发病的综合治疗方法、对于社会生活以及提升全民生活质量，起着关键性的重要作用。
参考文献
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收稿日期：2017-12-14
作者简介：魏敏（1996-），女，江苏赣榆人，就读于华北理工大学临床医学院，研究方向：糖尿病的发病机制与药物治疗。
